If you are human, leave this field blank.2024-2025 Formulario de autorización para niños (a) y adolescentes Formulario de autorización para niños (a) y adolescentes. Edades hasta los 19 años.¿NECESITA AYUDA FINANCIERA? *¿Le gustaría ser considerado para asistencia financiera a través de nuestro programa Reaching All Youth (RAY)? Formulario de autorización debe de estar completo para poder ser considerado o ser parte del Programa RAY. Familias que lo necesiten reciben clases gratis durante el ciclo escolar, si está interesado marque "si" abajo y será contactado con los detalles.SINONombre completo del participante *Nombre / Apellido Fecha de nacimiento *(mes/dia/año)Género del participante *Con qué pronombre se identifica mejorhombremujerprefiere no indicarcon qué pronombre se identifica mejorDirección del participante *Apt, suite, etc.CountryUnited States (US)United Kingdom (UK)CanadaAustralia---AfghanistanÅland IslandsAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAmerican SamoaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelauBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBritish Virgin IslandsBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongo (Brazzaville)Congo (Kinshasa)Cook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraÇaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqRepublic of IrelandIsle of ManIsraelItalyIvory CoastJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacao S.A.R., ChinaMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorwayOmanPakistanPalestinian TerritoryPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalQatarReunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Martin (Dutch part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSan MarinoSão Tomé and PríncipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia/Sandwich IslandsSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUruguayUzbekistanVanuatuVaticanVenezuelaVietnamWallis and FutunaWestern SaharaWestern SamoaYemenZambiaZimbabweCityStateAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict Of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces (AA)Armed Forces (AE)Armed Forces (AP)American SamoaGuamNorthern Mariana IslandsPuerto RicoUS Minor Outlying IslandsUS Virgin IslandsZip codeCalle, departamento, suite, edificio, Ciudad, código postal, Estado, provincia, región, País..Teléfono del participante *Type: *CellTrabajoCasaEscuela: *Qué grado curza *Idioma que se habla en casa *Grupo Etnico Opcional pero nos ayuda a entender y servir mejor a la comunidad, también ayuda en el proceso de recaudar fondos.Nativo de las AmericasNegro o Afro-americanoCaribeño (a)Hispano (a) Latino (a), Mexicano (a) o mexico-americano (a)Hispano (a) Sudamericano (a) LatinxHispano (a) Latinx o centro-americano (aCaucasico (a)Nativo de AlaskaAsiático (a)Brasileiro/Brasileño (a)Nativo (a) de Hawaii Filipino (a) o de las Islas del Pacifico Arabe, Irani o del Medio Este Multiracial/Multi-ethnicPrefiere no decirMultiracialcomo se identifica ?Por favor proporcione los siguientes datos de los padres o los guardianes con los que el niño (a) o adolescente vive Padres o guardiánPadres o guardián: *(nombre/apellido)Relación: *Profession: *Primary Phone *Alt PhoneEmail *ESTA ES LA FORMA PRINCIPAL EN QUE NOS COMUNICAREMOS CON USTED SOBRE LA PARTICIPACIÓN DE SU HIJO EN NUESTROS PROGRAMAS. Proporcione un correo electrónico válido/activo. Nunca venderemos ni haremos mal uso de su información. Nombre del segundo padre/guardián(nombre/apellido)El parentesco Profession:Teléfono *Teléfono alterno Email *(correo electrónico)Dirección de la casa si es diferente a la anterior:Apt, suite, etc.CountryUnited States (US)United Kingdom (UK)CanadaAustralia---AfghanistanÅland IslandsAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAmerican SamoaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelauBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBritish Virgin IslandsBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongo (Brazzaville)Congo (Kinshasa)Cook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraÇaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqRepublic of IrelandIsle of ManIsraelItalyIvory CoastJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacao S.A.R., ChinaMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorwayOmanPakistanPalestinian TerritoryPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalQatarReunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Martin (Dutch part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSan MarinoSão Tomé and PríncipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia/Sandwich IslandsSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUruguayUzbekistanVanuatuVaticanVenezuelaVietnamWallis and FutunaWestern SaharaWestern SamoaYemenZambiaZimbabweCityStateAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict Of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces (AA)Armed Forces (AE)Armed Forces (AP)American SamoaGuamNorthern Mariana IslandsPuerto RicoUS Minor Outlying IslandsUS Virgin IslandsZip codeCalle, departamento, suite, edificio, Ciudad, código postal, Estado, provincia, región, País..¿En caso de no poder localizar a usted en una emergencia, a quién podemos contactar? *(Nombre y apellido)Relacion:Telefono Otro (especificar)Información MédicaTiene algun impedimento fisico o condicion que debemos de saber? *Medicina(s):AllergiesNingunaAvispasAbejasmani Otro (especificar)En caso de reacción alérgica:Inyección de epinefrina / Epinephrine injectionInhalador / InhalerPastillas antihistamínicas / Antihistamine pillsOtro (especificar)SE SUGIERE QUE TODO EL PERSONAL Y ESTUDIANTES SE VACUNEN CONTRA EL COVID-19Infórmenos si está vacunado indicando sus fechas de vacunación.primera dosis Fecha de vacunación segunda dosisFecha de vacunación dosis de refuerzo Fecha de vacunación ¿El niño (a) o adoloscente tiene experiencia en capoeira? *Si la respuesta es sí, en donde, con quién y por cuánto tiempo¿Cómo escucharon de ACSF?Google Internet (not Google)VolantePeriodico o publicaciónEvento o amigoPasaron por las instalaciones favor especificar Acuerdo de Responsabilidad y Exencion(Leer y Confirmalo)Yo doy permiso a mi hijo (a) a ser fotografiado, filmado o entrevistado para cualquier propósito promocional de ACSF *SINOYo doy permiso a mi hijo (a) a participar en actividades y presentaciones que esten agendadas en las instalaciones de ACSF o fuera de ellas (razonablemente cercanas como parques y otras escuelas) *SINOEntiendo que la transportación sera facilitada y que el (la) menor sera acompañado (a) por alguien del personal de ACSF *SINOEntiendo que el personal de ACSF supervisará las actividades. *SINOEn caso de algún evento especial como visita de algún parque o museo etc, recibiré una hoja de permiso con plena anticipación. *SINOYo doy mi consentimiento a que mi hijo (a) sea tratado por un médico en caso de emergencia súbita durante su participación en ACSF. *SINOEntiendo que el costo de dicho tratamiento será mi responsabilidad. *SINOPor protección y seguridad de nuestro personal, ACSF no se hace cargo de guardar, mantener o distribuir en las instalaciones medicinas de cualquier clase de los participantes. *SINOACSF solo supervisa a los participantes durantes horas de clase, Yo soy responsable de la transportación para llegar a las instalaciones y de vuelta al hogar. *SINOYo exento (por mi parte, mis ejecutores y administradores ) a cualquier y todos los derechos de reclamar por daños que surjan de cualquier enfermedad, accidente u ocurrencia causados por o como resultado de la participación de mi hijo (a). *SINODCYFEl Departamento de Niños, Jóvenes y sus Familias de San Francisco (DCYF, por sus siglas en inglés) financia nuestra agencia y los servicios que ofrecemos. Para cumplir con los requisitos de este financiamiento, compartimos información sobre los participanDCYF y el Distrito Escolar Unificado de San Francisco (SFUSD, por sus siglas en inglés) mantienen y comparten una base de datos segura para registrar información acerca de los servicios que las entidades subvencionadas por DCYF ofrecen a los jóvenes de San Francisco con el fin de facilitar la difusión del programa, la inscripción y hacer un seguimiento del uso y el impacto del programa. Como entidad subvencionada por DCYF, nuestra agencia tiene acceso a esta base de datos compartida con el fin de reportar datos sobre los jóvenes a los que servimos. Los datos que reportamos a DCYF también se comparten con el SFUSD. Al firmar este formulario, usted autoriza que: 1. Nuestra agencia comparta información sobre la participación de su niño en nuestro programa (o su participación, si usted tiene 18 años o más) con personal autorizado en DCYF y SFUSD para los propósitos descritos anteriormente. La información que nuestra agencia reporta a DCYF incluye: • Información sobre la persona, como el nombre, la fecha de nacimiento y la dirección; • Información demográfica, como raza/etnia e identidad de género; • Información educativa, como el nombre de la escuela y el grado; • Participación en actividades y servicios, como fechas de asistencia y horas de asistencia; • Encuestas anónimas y voluntarias sobre la experiencia de los jóvenes. 2. SFUSD comparta cierta información sobre su niño (o usted, si tiene 18 años o más) con personal autorizado de nuestro programa como entidad subvencionada por DCYF. La información que SFUSD reporta a DCYF incluye: • Información personal, como el nombre, la fecha de nacimiento y la dirección; • Información educativa, como el nombre de la escuela y el grado; • Fechas de asistencia en el SFUSD o en una escuela del SFUSD. DCYF, SFUSD o nuestra agencia no reportarán públicamente ninguna información que nosotros compartamos de manera que pueda utilizarse para identificar a su niño (o a usted, si usted tiene 18 años o más). Restricciones: Toda la información que proporcionamos o a la que tenemos acceso que está relacionada con un estudiante del SFUSD está protegida por las leyes federales y estatales que rigen el uso, la divulgación y la repetición de la divulgación de los registros de educación estudiantil. Las entidades que no sean DCYF, SFUSD o nuestra agencia no tendrán acceso a ninguna información personal identificable que se reporte en la base de datos, excepto en la medida en que las partes hayan obtenido autorización previa por escrito de usted o hayan seguido las pautas y procedimientos del SFUSD para obtener acceso a dicha información. Fecha de vencimiento: Esta autorización vence el 30 de junio de 2024. Sus derechos: Usted puede negarse a firmar este formulario y puede cancelar esta autorización en cualquier momento haciéndoselo saber a nuestra agencia por escrito. Si usted cancela la autorización que nos permite divulgar información a DCYF y SFUSD, y de SFUSD a nuestra agencia, la cancelación entrara en vigor inmediatamente, a menos que la información ya haya sido compartida. Usted tiene derecho a recibir una copia de este formulario. Nombre completo del participante *Tiene mi permiso de participar en las actividades de ACSF, yo/ella/el/ellos ha/han sido advertidos acerca de las reglas y regulaciones y estamos de acuerdo con dichos reglamentos.Relación con el participante: *Padre/MadreTutor legalParticipante de 18 años o másInstrucciones de firma electrónica:* Mantenga presionado el botón izquierdo del mouse y arrastre el cursor para agregar su firma desde su computadora o simplemente firme con el dedo en su teléfono inteligente o tableta. Participant’s Signature *Yo prometo hacerme cargo de mis articulos personales, respetarme a mí mismo, las instalaciones, otros participantes, y el personal de ACSF todo el tiempo. Entiendo que en caso contrario de no seguir estos reglamentos sere suspendido o expulsado de ACSF, sus instalaciones y programas.Reset SignatureSignature is required.Padre o guardián Nombre legal/ nombre y firma de consentimiento *La participación del niño (a) con respecto a la conducta estipulada por ACSF. El personal de ACSF tiene la capacidad de suspender o expulsar a cualquier estudiante en cualquier momento si no observa las regulaciones. Participantes mayores de 16 años pueden firmar su propia solicitud sin autorización de los padres.Reset SignatureSignature is required.Verificación